Formulaire d'adhésion avec Paiement PayPal FORMULAIRE D'ADHÉSION D'ASSURANCE PASSE-PARTOUT Veuillez inscrire votre choix de protection en cochant la case appropriée : Super 1 an Régulière 1 an Super 2 ans Régulière 2 ans Informations du titulaire Nom Prénom Date de naissance Le titulaire doit être majeur Téléphone Courriel Adresse No. Rue Appt. Ville Code postal Province Québec Ontario Alberta C.-B. N.-B. N.-É. Personnes à assurer Nom Prénom Date de naissance Sexe Âge Prime F M 0 0.00 $ X Total : 0.00 $ Ajouter une personne Maximum 8 personnes atteint Caractéristiques de l’assurance 1. Décès naturel (15 jours à 24 ans) : 12 000 $ 2. Décès accidentel dans les 365 jours suivant l'accident : Transport public : 50 000 $ (15 j – 70 ans) Autres circonstances : 20 000 $ (15 j – 24 ans), 40 000 $ (25 – 70 ans) Voir le règlement complet. J’ai lu et j’accepte les caractéristiques de l’assurance Veuillez lire tout le document pour activer l’option Signature Signé à (ville) Date de signature Effacer Signature obligatoire Offre préalable de service-conseil Vous pouvez demander une analyse personnalisée selon la Loi sur la distribution de produits et services financiers (RLRQ, c. D-9.2). Je souhaite une analyse personnalisée Je refuse toute sollicitation de conseil Je renonce expressément à mon droit à une analyse financière personnalisée, et accepte les risques que cela comporte. Valider le formulaire Paiement PayPal sécurisé Merci ! Procédez au paiement ci-dessous : Total à payer : 80.00 $
