Formulaire d'adhésion d'Assurance Passe-Partout
Humania Assurance Institut des Arts Martiaux Chinois

FORMULAIRE D'ADHÉSION D'ASSURANCE PASSE-PARTOUT

Veuillez inscrire votre choix de protection en cochant la case appropriée :

Note : L'Institut des Arts Martiaux Chinois de la Rive-Sud de Montréal impose un contrat de 2 ans

Informations du titulaire

Adresse

Personnes à assurer

Veuillez entrer les informations des personnes à assurer (maximum 8 personnes)

NomPrénomLienDate naiss. (aaaa-mm-jj)ÂgeSexePrimeAction
0 0.00 $
Total Prime Annuelle Nette:0.00 $

Caractéristiques de l'assurance

Avis de confidentialité

Pour assurer la confidentialité des renseignements personnels que nous détenons à votre sujet, Humania Assurance constituera un dossier contenant les informations de votre formulaire de souscription ainsi que toute donnée d’assurance pertinente. L’accès à ce dossier est réservé aux employés autorisés pour la tarification, l’examen ou le traitement des réclamations, ainsi que toute autre personne que vous auriez expressément désignée. Vous pouvez consulter et, le cas échéant, faire corriger ces renseignements en adressant une demande écrite à :
Responsable de l’accès à l’information
Humania Assurance Inc.
1555, rue Girouard Ouest
Saint‑Hyacinthe (Québec) J2S 2Z6

Déclaration de divulgation du conseiller

La présente souscription lie le titulaire et Humania Assurance Inc. Le conseiller financier sollicitant cette adhésion agit à titre d’entrepreneur indépendant et recevra une rémunération de Humania Assurance lorsque la police entrera en vigueur. Il peut également bénéficier de primes, de conférences ou d’autres incitatifs. Vous n’êtes pas obligé de conclure d’autres opérations avec Humania Assurance Inc. pour que cette demande soit acceptée.

Conseiller responsable

Le conseiller responsable de la gestion de votre contrat est Monsieur Michael Catrouillet (Code de vente : 25W726), agissant à titre de Conseiller en sécurité financière.

Exclusions principales

  • Actes criminels ou tentatives, conduite d’un véhicule sous l’influence d’alcool (Supérieur ou égal à 80 mg/100 ml) ou de drogues.
  • Blessures auto-infligées, quelle que soit la capacité mentale.
  • Inhalation de gaz, empoisonnement ou ingestion de médicaments ou drogues.
  • Émeutes, manifestations, insurrections, guerres ou actes connexes.
  • Voyage aérien, sauf en tant que passager sur un transporteur public autorisé.
  • Malformations congénitales ou déficiences physiques ou mentales.
  • Pratique d’un sport rémunéré ou sous bourse.
  • Services ou prothèses non médicalement requis ou déjà couverts par un autre régime.
  • Décès naturel dû à une maladie préexistante pour laquelle une consultation médicale ou un traitement a eu lieu avant la souscription.
  • Suicide dans les deux premières années de la police.
  • Accidents survenus à l’âge de 71 ans ou plus.

Définitions

Titulaire : personne ayant signé le formulaire d’adhésion.

Accident : événement soudain, externe, fortuit et indépendant de la volonté de l’assuré.

Hospitalisation : séjour de l’assuré d’au moins 24 heures dans une institution reconnue.

Invalidité totale : incapacité totale d’exercer une activité rémunérée ou non.

Entrée en vigueur et résiliation

Une fois que Humania Assurance aura validé et confirmé la réception de votre formulaire dûment complété, votre police entrera en vigueur à 23 h 59 ce même jour, sous réserve de l'acceptation de la demande par l'assureur. Vous pouvez annuler cette police en retournant le formulaire dans les dix jours suivant sa réception pour obtenir le remboursement intégral de la prime (si une prime a été versée).

Réclamations

Vous devez aviser Humania Assurance dans les 30 jours suivant l’événement et fournir toutes les preuves nécessaires dans les 90 jours. Le droit aux indemnités est subordonné à la réception effective de ces documents. Les frais réels encourus seront remboursés jusqu’à trois ans après l’accident. Humania Assurance se réserve le droit de demander un examen médical avant tout versement.

Arrangement tripartite

Le modèle d’affaires de la présente police repose sur un arrangement tripartite entre le titulaire, Humania Assurance Inc. et 16230920 Canada Inc. (aussi nommé « Institut des Arts Martiaux Chinois de la Rive-Sud de Montréal »). Les primes afférentes à la police seront perçues selon les modalités convenues.

Résumé des garanties – Assurance Passe-Partout
Prestation Protection Super Protection Régulière
Décès naturel (15 j – 24 ans) 12 000 $ 3 000 $
Décès accidentel (15 j – 24 ans) 20 000 $ 5 000 $
Décès accidentel (25 – 70 ans) 40 000 $ 10 000 $
Décès accidentel (transport public) 50 000 $ 12 500 $
Mutilations majeures Jusqu’à 200 000 $ Jusqu’à 50 000 $
Fractures graves Jusqu’à 1 000 $ Jusqu’à 500 $
Transport et soins post-accident Sans limite Sans limite
Frais dentaires (par dent) Jusqu’à 300 $ Jusqu’à 300 $
Appareils auditifs ou prothèses Jusqu’à 3 000 $ Jusqu’à 3 000 $
Hospitalisation (par jour) 25 $ 25 $
Invalidité totale (étudiants) 1 500 $ + 150 $/sem. 1 500 $ + 150 $/sem.
Rééducation et soutien Jusqu’à 3 000 $ Jusqu’à 3 000 $

Veuillez lire l'ensemble du document jusqu'à la fin

Signature

Offre préalable de service-conseil et renonciation volontaire

Dans le cadre de la présente proposition, il est expressément offert au titulaire signataire du présent formulaire une analyse complète de ses besoins financiers, laquelle doit être réalisée par un représentant dûment autorisé en vertu de la Loi sur la distribution de produits et services financiers (RLRQ, c. D-9.2) et encadrée par l'Autorité des marchés financiers.

Cette analyse vise à évaluer la situation financière personnelle, les objectifs, la tolérance au risque et l'expérience du client en matière de produits financiers ou d'assurance, conformément aux obligations déontologiques incombant au représentant.

Avis de confidentialité – Humania Assurance

Avis de confidentialité

Pour assurer la confidentialité des renseignements personnels que nous détenons à votre sujet, Humania Assurance constituera un dossier contenant les informations de votre formulaire de souscription ainsi que toute donnée d’assurance pertinente. L’accès à ce dossier est réservé aux employés autorisés pour la tarification, l’examen ou le traitement des réclamations, ainsi que toute autre personne que vous auriez expressément désignée.

Vous pouvez consulter et, le cas échéant, faire corriger ces renseignements en adressant une demande écrite à :

Responsable de l’accès à l’information
Humania Assurance Inc.
1555, rue Girouard Ouest
Saint‑Hyacinthe (Québec) J2S 2Z6

Déclaration de divulgation du conseiller

La présente souscription lie le titulaire et Humania Assurance Inc. Le conseiller financier sollicitant cette adhésion agit à titre d’entrepreneur indépendant et recevra une rémunération de Humania Assurance lorsque la police entrera en vigueur. Il peut également bénéficier de primes, de conférences ou d’autres incitatifs. Vous n’êtes pas obligé de conclure d’autres opérations avec Humania Assurance Inc. pour que cette demande soit acceptée.

Conseiller responsable

Le conseiller responsable de la gestion de votre contrat est Monsieur Michael Catrouillet (Code de vente : 25W726), agissant à titre de Conseiller en sécurité financière.

Exclusions principales

  • Actes criminels ou tentatives, conduite sous influence d'alcool ou de drogues
  • Blessures auto-infligées
  • Inhalation de gaz, empoisonnement, absorption de substances
  • Émeutes, insurrections, guerres
  • Voyage aérien (sauf transporteur public)
  • Malformations ou déficiences congénitales
  • Sport rémunéré ou sous bourse
  • Soins non médicalement requis ou couverts ailleurs
  • Décès dû à une maladie préexistante
  • Suicide dans les deux premières années
  • Accident à partir de 71 ans

Résumé des garanties – Assurance Passe-Partout

Prestation Protection Super Protection Régulière
Décès naturel (15 j – 24 ans)12 000 $3 000 $
Décès accidentel (15 j – 24 ans)20 000 $5 000 $
Décès accidentel (25 – 70 ans)40 000 $10 000 $
Décès accidentel (transport public)50 000 $12 500 $
Mutilations majeuresJusqu’à 200 000 $Jusqu’à 50 000 $
Fractures gravesJusqu’à 1 000 $Jusqu’à 500 $
Transport et soins post-accidentSans limiteSans limite
Frais dentaires (par dent)Jusqu’à 300 $Jusqu’à 300 $
Appareils auditifs ou prothèsesJusqu’à 3 000 $Jusqu’à 3 000 $
Hospitalisation (par jour)25 $25 $
Invalidité totale (étudiants)1 500 $ + 150 $/sem.1 500 $ + 150 $/sem.
Rééducation et soutienJusqu’à 3 000 $Jusqu’à 3 000 $

Entrée en vigueur et résiliation

La police entre en vigueur à 23 h 59 le jour de la réception du formulaire et du paiement. Elle peut être annulée dans les dix jours suivant la réception pour remboursement complet.

Réclamations

Humania Assurance doit être avisée dans les 30 jours et recevoir les preuves dans les 90 jours. Les frais sont remboursables jusqu’à trois ans après l’événement, sous réserve d’un examen médical au besoin.

Arrangement tripartite

La police repose sur une entente entre le titulaire, Humania Assurance Inc., et 16230920 Canada Inc. Les paiements sont perçus par cette dernière, autorisant Humania à prélever les primes sur son compte.