Formulaire d'adhésion d'Assurance Passe-Partout

Je, soussigné, demande que les personnes mentionnées ci-dessus soient assurées. Cette assurance prend effet à 23 h 59, le jour de la réception de la prime totale et du formulaire d'adhésion au siège social de l'Assureur. Faire votre chèque à l'ordre de Humania Assurance Inc. et retournez à : Humania Assurance, 1555, rue Girouard Ouest, Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 2Z6. Le titulaire peut obtenir l'annulation de la présente police pourvu qu'il en fasse la demande et qu'il la retourne à l'Assureur dans les dix jours suivant la date de sa réception. Toute prime perçue en vertu de la police lui sera alors remboursée.