Bienvenue au formulaire d'adhésion Assurance Passe-Partout
Ce formulaire vous permet de souscrire à la protection "Super 2 ans" de l'Assurance Passe-Partout, une offre proposée par Humania Assurance en collaboration avec l'Institut des Arts Martiaux Chinois de la Rive-Sud de Montréal.
Informations importantes avant de commencer :
- Souscription Obligatoire pour Participation : La souscription à cette "Assurance Passe-Partout" via ce formulaire est obligatoire pour tous les membres de l'Institut des Arts Martiaux Chinois. Une preuve d'assurance (qui vous sera fournie à l'issue de cette démarche) sera exigée avant toute participation aux activités de l'établissement.
- Protection Étendue : Cette assurance vise avant tout à protéger les élèves durant leurs activités à l'Institut des Arts Martiaux Chinois. Cependant, un avantage majeur de l'"Assurance Passe-Partout" est qu'elle vous couvre également contre les accidents survenant en dehors des activités et des locaux de l'Institut, vous accompagnant ainsi dans de nombreuses situations de votre quotidien. Pour une compréhension détaillée des situations couvertes et des prestations, veuillez vous référer au "Résumé des garanties – Assurance Passe-Partout" accessible plus bas dans la section "Caractéristiques de l'assurance".
- Durée et Paiement : La prime couvrira votre protection pour une période complète de deux (2) ans. Veuillez noter que le paiement ne s'effectue plus en ligne. Une fois votre formulaire transmis, un membre de notre équipe vous contactera pour finaliser la transaction.
- Conditions Essentielles : Il est crucial de lire l'ensemble des "Caractéristiques de l'assurance" avant de confirmer votre accord.
- Signature Numérique : Votre adhésion sera validée par une signature électronique directement dans ce formulaire.
- Accompagnement par un Conseiller : Une fois votre formulaire validé par Humania Assurance, un conseiller en sécurité financière vous sera attitré. Ses coordonnées vous seront communiquées pour toute question ou pour le suivi de votre contrat.
- Reprise Facile : Si vous devez interrompre le remplissage, vos informations pourraient être sauvegardées pour vous permettre de reprendre où vous en étiez.
Nous vous remercions de remplir chaque section avec attention pour finaliser votre adhésion et bénéficier de cette protection complète.


FORMULAIRE D'ADHÉSION D'ASSURANCE PASSE-PARTOUT
FINALISER VOTRE ADHÉSION VIA PAYPAL
Veuillez vérifier le montant de votre prime ci-dessous et utiliser les boutons PayPal pour finaliser votre paiement sécurisé.
Votre identifiant de formulaire (pour référence future) :
RÉCAPITULATIF
Choisissez votre mode de paiement PayPal :
En cas de problème avec le paiement, veuillez contacter :
Institut des Arts Martiaux Chinois de la Rive-Sud de Montréal
209 – 6400 Boulevard Taschereau, Brossard, Québec, J4W 3J2
Téléphone : 450-926-6501
Avis de confidentialité
Pour assurer la confidentialité des renseignements personnels que nous détenons à votre sujet, Humania Assurance constituera un dossier contenant les informations de votre formulaire de souscription ainsi que toute donnée d’assurance pertinente. L’accès à ce dossier est réservé aux employés autorisés pour la tarification, l’examen ou le traitement des réclamations, ainsi que toute autre personne que vous auriez expressément désignée.
Vous pouvez consulter et, le cas échéant, faire corriger ces renseignements en adressant une demande écrite à :
Responsable de l’accès à l’information
Humania Assurance Inc.
1555, rue Girouard Ouest
Saint‑Hyacinthe (Québec) J2S 2Z6
Déclaration de divulgation du conseiller
La présente souscription lie le titulaire et Humania Assurance Inc. Le conseiller financier sollicitant cette adhésion agit à titre d’entrepreneur indépendant et recevra une rémunération de Humania Assurance lorsque la police entrera en vigueur. Il peut également bénéficier de primes, de conférences ou d’autres incitatifs. Vous n’êtes pas obligé de conclure d’autres opérations avec Humania Assurance Inc. pour que cette demande soit acceptée.
Conseiller responsable
Le conseiller responsable de la gestion de votre contrat est Monsieur Michael Catrouillet (Code de vente : 25W726), agissant à titre de Conseiller en sécurité financière.
Exclusions principales
- Actes criminels ou tentatives, conduite sous influence d'alcool ou de drogues
- Blessures auto-infligées
- Inhalation de gaz, empoisonnement, absorption de substances
- Émeutes, insurrections, guerres
- Voyage aérien (sauf transporteur public)
- Malformations ou déficiences congénitales
- Sport rémunéré ou sous bourse
- Soins non médicalement requis ou couverts ailleurs
- Décès dû à une maladie préexistante
- Suicide dans les deux premières années
- Accident à partir de 71 ans
Résumé des garanties – Assurance Passe-Partout
Prestation | Protection Super | Protection Régulière |
---|---|---|
Décès naturel (15 j – 24 ans) | 12 000 $ | 3 000 $ |
Décès accidentel (15 j – 24 ans) | 20 000 $ | 5 000 $ |
Décès accidentel (25 – 70 ans) | 40 000 $ | 10 000 $ |
Décès accidentel (transport public) | 50 000 $ | 12 500 $ |
Mutilations majeures | Jusqu’à 200 000 $ | Jusqu’à 50 000 $ |
Fractures graves | Jusqu’à 1 000 $ | Jusqu’à 500 $ |
Transport et soins post-accident | Sans limite | Sans limite |
Frais dentaires (par dent) | Jusqu’à 300 $ | Jusqu’à 300 $ |
Appareils auditifs ou prothèses | Jusqu’à 3 000 $ | Jusqu’à 3 000 $ |
Hospitalisation (par jour) | 25 $ | 25 $ |
Invalidité totale (étudiants) | 1 500 $ + 150 $/sem. | 1 500 $ + 150 $/sem. |
Rééducation et soutien | Jusqu’à 3 000 $ | Jusqu’à 3 000 $ |
Entrée en vigueur et résiliation
La police entre en vigueur à 23 h 59 le jour de la réception du formulaire et du paiement. Elle peut être annulée dans les dix jours suivant la réception pour remboursement complet.
Réclamations
Humania Assurance doit être avisée dans les 30 jours et recevoir les preuves dans les 90 jours. Les frais sont remboursables jusqu’à trois ans après l’événement, sous réserve d’un examen médical au besoin.
Arrangement tripartite
La police repose sur une entente entre le titulaire, Humania Assurance Inc., et 16230920 Canada Inc. Les paiements sont perçus par cette dernière, autorisant Humania à prélever les primes sur son compte.